¿Es demasiado difícil medir los resultados de la atención?

Es el segundo mito sobre la atención basada en resultados que desmontan los compañeros de Outcomes Based Health Care http://www.outcomesbasedhealthcare.com.

Adoptaremos un punto de vista previo a lo que ellos plantean.

Primero, para medir resultados hay que fijar objetivos evaluables.

Cuando intentamos medir resultados sin fijar objetivos nos encontramos con una situación absurda. Conocemos el resultado pero no sabemos por qué se ha producido y, por tanto, no sabemos tampoco que acción debemos emprender. Como dicen Gérvas y Caminal revisando las tan manidas ambulatory care sensitive conditions (1) "información sin acción es como alas sin aire".  No debe haber ningún ingreso por EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes en menores de 75 años. Bueno, vamos a suponer que se produce un ingreso en uno de nuestros pacientes por uno de dichos motivos. ¿Ahora qué?

Si no se han fijado objetivos previamente, medir resultados no sirve para nada.

Segundo, fijar objetivos es distinto de manifestar intenciones o direcciones globales de acción.

Pat Thompson, profesora de educación en la Universidad de Notthingham, lo explica muy bien en su blog https://patthomson.net/2014/06/09/aims-and-objectives-whats-the-difference/

"The aim is about what you hope to do, your overall intention in the project. It signals what and/or where you aspire to be by the end.

The objectives, and there are usually more than one, are the specific steps you will take to achieve your aim. This is where you make the project tangible by saying how you are going to go about it. In order to achieve this aim, I will… collect, construct, produce, test, trial, measure, document, pilot, deconstruct, analyse… Objectives are often presented as a (1) (2) (3) formatted list – this makes visible the sequence of big steps in the project. The list of objectives spells out what you actually and really will do to get to the point of it all."

No basta con "aims": "mejorar la salud", "disminuir las complicaciones", "evitar los ingresos", "disminuir los costes", etc. Hablamos de objetivos más específicos.

Tercero, tampoco basta con fijar objetivos evaluables. Para saber qué resultados será útil medir y cuáles podremos medir, debemos establecer los pasos específicos que nos permitirán llegar a dónde queremos llegar. Por esto no sirve para nada medir los resultados cuando estos han sido establecidos por un nivel de dirección o de contratación que no tiene nada que ver con los servicios, excepto por la línea de mando o de contrato.

Por ejemplo, en los pacientes diabéticos es un loable buen deseo que no sufran amputaciones ni ceguera ni ataques cardíacos ni insuficiencia renal ni ... etc. Pero esto no basta para encontrar medidas de resultados. El proceso de trabajo debe contemplar primero una segmentación de los pacientes diabéticos, segundo una fijación de objetivos para cada grupo que implique a los propios pacientes, a los médicos/as y enfermeros/as y a los directivos o contratadores. A su vez, estos objetivos deben contemplar la secuencia que haga posible el resultado esperado.

Cuarto, los indicadores o las fórmulas de la medida de resultados.

Las medidas de resultados deben incluir un numerador de salud y un denominador poblacional. El numerador debe referirse a una mejora o mantenimiento de la salud. En el ejemplo empleado, que los pacientes diabéticos se mantengan libres de úlceras en los pies.

El denominador debe referirse a la totalidad de población en riesgo, sino los resultados que se midan no serán auténticos resultados. Un resultado excelente que deje fuera a la mayoría de población en riesgo es un mal resultado. Por tanto, como medida de resultados no nos interesa solo que los pacientes diabéticos atendidos no tengan úlceras, aún menos que los pacientes diabéticos a quienes hemos mirado los pies no tengan úlceras, sino que ningún paciente diabético tenga úlceras. Por tanto, el indicador de resultados debe contemplar a la vez a los diabéticos libres de úlceras y a los diabéticos a quiénes se han mirado los pies (la primera es una medida de resultado y la segunda una medida de proceso). El denominador serán todos los diabéticos codificados como tales en el registro poblacional del servicio que se esté evaluando con un matiz sobre la prevalencia registrada de diabetes en relación con la prevalencia esperada.

Quinto: ¿para qué?

Con este punto, nos adelantamos a la siguiente entrada. Medir resultados, ¿para qué?

Medir resultados para evaluar externamente es profundamente injusto, dado que no hay indicadores perfectos y solo la implicación de los propios actores responsables permite encontrar indicadores adecuados y que estos sirvan para la acción.

Conclusión de esta entrada del blog: Para la atención primaria basada en resultados es imprescindible la autonomía de los servicios de atención primaria para fijar sus propios objetivos, evaluarlos y llevar a cabo modificaciones de la práctica.

Será útil acabar con las recomendaciones what not to do para el trabajo por objetivos de Patricia:

It’s really helpful to think about what can go wrong with aims and objectives. There are some predictable problems that you want to avoid when writing them:

• There are too many aims. One or two is usually enough. 

• Aims and objectives waffle around. Aims and objectives need to be concise and economically expressed.
• Aims and objectives don’t connect – the steps that are to be taken don’t match up with the overall intention.
• The aims and the objectives are not differentiated, they are basically the same things but said in different words.
• The objectives are a detailed laundry list rather than a set of stages.
• The objectives don’t stack up with the methods – in other words they are either not do-able, or what is to be done won’t achieve the desired results.
• The final thing to say is that aims and objectives can’t be rushed. Because they generate and underpin the design, sorting the aims and objectives are a crucial early stage in planning a project. Aims and objectives are a foundation on which the entire project is constructed, so they need to be sturdy and durable.

(1) Gérvas J, Caminal J. Las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) desde el punto de vista del médico de Atención Primaria. Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 7-13.